Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 329-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                               Заявление

  о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности

 по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" _____________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ______________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*> реорганизацией юридических лиц  в форме присоединения лицензиата

к другому юридическому лицу;

     <*> изменением    наименования     юридического   лица,   изменением

наименования филиала    лицензиата в случае, если  нормативными правовыми

актами Российской Федерации   предусмотрено внесение в  реестр   лицензий

сведений   о   филиале   лицензиата,    изменением наименования   филиала

иностранного юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица, изменением

адреса места  нахождения   филиала лицензиата в случае, если нормативными

правовыми актами   Российской   Федерации предусмотрено внесение в реестр

лицензий  сведений   об   адресе   места   нахождения филиала лицензиата,

изменением адреса места нахождения   на   территории Российской Федерации

филиала иностранного юридического лица;

     <*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности,

связанного   с   переименованием географического объекта, переименованием

улицы, площади   или   иной   территории,   изменением нумерации объектов

адресации, в том числе почтового индекса

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица) (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
		(Наименование налогового органа)	(Наименование налогового органа)
		(Дата выдачи документа)
			(Дата выдачи документа)
		(Серия бланка, N бланка)
			(Серия бланка, N бланка)
		(Дата внесения сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРШТ))
			(Дата внесения сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП))
		(Адрес места нахождения налогового органа)
			(Адрес места нахождения налогового органа)
7.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (с указанием почтового индекса)	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (с указанием почтового индекса)	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (с указанием почтового индекса)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (код причины постановки на учет - применимо для заявителя, являющегося иностранным юридическим лицом участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
			_____________________ (наименование документа) Выдан: _______________
			(наименование органа, выдавшего документ)
			Дата:
			(дата выдачи документа)
			(дата постановки на учёт) Код: ____________________ (код причины постановки на учет)
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
		(наименование документа) Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________________ (Дата выдачи документа)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
		(орган, принявший решение) Реквизиты документа: ___________________________________ (номер, дата документа)
12.	Адрес(а) и объекты мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	(Сведения о лицензиате, указанные в лицензии)
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
			(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(Дата документа)
		(Номер)
		(КПП заявителя) Сумма платежа
		Назначение платежа:
		(государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

     II. В связи с:

     <*> изменением   адресов   мест   осуществления лицензируемого  вида

деятельности

     <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый   вид   деятельности,   ранее   не указанных в

лицензии

     <*> прекращением   деятельности   по   одному  адресу или нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*> истечением    срока   действия   лицензии   (лицензий), на  виды

деятельности,  наименования   которых   изменены,   не   содержащей   (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых   услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
		(Дата документа)
		(Номер)
		(КПП заявителя) Сумма платежа
		Назначение платежа:
		(государственная пошлина за переоформление лицензии (указать на какой вид деятельности)
9.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
11.	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
10.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах и объектах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(Наименование органа (организации), зарегистрировавшего право в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
		(Дата выдачи документа)
		(Серия бланка, N бланка)
		(Дата регистрации прав)
		(Номер записи в реестре)
		(Кадастровый номер объекта права)
10.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документов:
		(Номер, дата, кем выдан документ)
10.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений.	Реквизиты сертификата:
		(Номер, дата, кем выдан документ)
11,	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ Адрес(а) и объекты места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием почтового индекса)
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации)
12.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
13.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14.	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ Адрес(а) и объекты мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	(Сведения о лицензиате)	(Новые сведения о лицензиате)
			(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г. N 1085)
			(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)

------------------------

     <*> Нужное указать.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

                        органа юридического лица)

"____" _________________ 20___ г                      ___________________

                                   М.П.                    (Подпись)