Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 329-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                              Заявление

   об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате

           предоставления государственной услуги документах *

Наименование юридического лица __________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N _______________________ от _________________

на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

                                             ____________________________

                                             (Подпись) М.П. (при наличии)

"_____" _______________ 20___ г.

-------------------------

     <*> К заявлению прилагаются документы, опечатки  и  (или)  ошибки  в

которых подлежат исправлению