Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20 мая 2022 г. N 513

                                           Директору Департамента

                                       имущественно-земельных отношений

                                           города Ростова-на-Дону

                               Заявление

     о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность__________________:

серия_______________ номер ________________, дата выдачи _______________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий   государственную    регистрацию    юридического

лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия __________________ номер ________________, выдано _________________

или

лист   записи   единого  государственного реестра юридических лиц,  выдан

________________________________________________________________________,

ОГРН (ОГРНИП) ___________________, дата присвоения _____________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя________________________________________________,

                                            (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________,

                                             (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

Место  жительства   (регистрации)   заявителя   (для  физического   лица)

________________________________________________________________________.

Почтовый    адрес   и   (или)   адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем или представителем заявителя ________________________________.

Прошу   выдать    разрешение  на  использование  земель   или  земельного

участка для ____________________________________________________________.

     (наименование  планируемого  к  размещению  объекта,  вид   которого

определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,  либо

предполагаемые  цели  использования  земель  или  земельного    участка в

соответствии с подпунктами 1- 3, 5, 6 пункта 1  статьи  39.34  Земельного

кодекса Российской Федерации)

1. Кадастровый номер земельного участка ________________________________.

2. Адресные ориентиры земель или земельного участка ____________________.

3. Предполагаемый срок использования земель или земельного участка _____.

4. Информация   о   технических   условиях  и  договоре   о   подключении

(технологическом   присоединении)    к    сетям    инженерно-технического

обеспечения (к электрическим сетям)____________________________________.

     (в случае использования земель или земельного участка в соответствии

         с Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300)

5. Реквизиты     лицензии,      удостоверяющей     право      пользования

недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по геологическому

изучению недр __________________________________________________________.

6.    Информация   о   необходимости   осуществления    рубок   деревьев,

кустарников,  расположенных  в   границах   земельного     участка, части

земельного участка или  земель  из  состава  земель  населенных  пунктов,

предоставленных  для   обеспечения   обороны   и     безопасности, земель

промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения,

информатики, земель  для  обеспечения  космической  деятельности,  земель

обороны,  безопасности  и  земель  иного  специального     назначения (за

исключением земель, указанных в  пункте  3  части  2  статьи  23  Лесного

кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, -  в

случае                        такой                         необходимости

________________________________________________________________________.

   (в случае использования земель или земельного участка в соответствии

с подпунктами  1-3,  5,  6  пункта  1  статьи  39.34   Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

6. Иные сведения:_______________________________________________________.

Результат    муниципальной    услуги    прошу   предоставить    (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного   документа посредством   почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного  документа  посредством   Портала   госуслуг;

/-\

\-/   - в виде   электронного   документа  посредством   системы  "Дело";

/-\

\-/   - в виде   электронного   документа  посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

В   случае   указания   в   заявлении  способа  направления    результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде   бумажного  документа  посредством  почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/  - предоставление   в   виде  бумажного   документа  не    требуется.

Заявитель: ________________________________________________ ____________

          (Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя заявителя)  (подпись)

"____" _______________20____года.

Подтверждаю   свое  согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

___________________________.

     Документы прилагаются(*)

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко