Приложение 4. Заявка на отключение локальном (объектовой) системы оповещения от региональной автоматизированной системы централизованного оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях

Приложение 4
к Регламенту подключения (отключения)
локальных и объектовых систем
оповещения к региональной автоматизированной
системе централизованного оповещения
населения города Москвы
о чрезвычайных ситуациях

(Форма)

Заявка
на отключение локальной (объектовой) системы оповещения от региональной автоматизированной системы централизованного оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях

Город

Район

Индекс

Поселение/деревня (для ТиНАО)

Административный округ

Улица

Дом

Строение

Корпус

Литера

Полное наименование, организационно-правовая форма объекта оповещения
ИНН объекта оповещения
Объект реновации (да/нет)
Объект строительства, капитального ремонта, реконструкции (да/нет)
Мобильный/стационарный телефон круглосуточный (при наличии круглосуточного поста охраны) объекта оповещения
Адрес электронной почты объекта оповещения
ФИО и телефон уполномоченного представителя объекта оповещения
Наименование организации, осуществляющей обслуживание модуля сопряжения локальной (объектовой) системы оповещения с РСО *
ИНН организации, осуществляющей обслуживание модуля сопряжения локальной (объектовой) системы оповещения с РСО *
Телефон организации, осуществляющей обслуживание модуля сопряжения локальной (объектовой) системы оповещения с РСО *
Наименование организации, осуществившей сопряжение локальной (объектовой) системы оповещения с РСО
ИНН организации, осуществившей сопряжение локальной (объектовой) системы оповещения с РСО
Телефон организации, осуществившей сопряжение локальной (объектовой) системы оповещения с РСО
Канал сопряжения:	Основной	Резервный
Подключение канала в рамках текущей заявки (Да/Нет):
Оборудование сопряжения:
Оператор канала связи (только для типа АПУ РСО):
IP-адрес оборудования сопряжения (только для типа АПУ РСО):
Номер объектовой станции (только для резервного канала связи через радиоканал):	-
Номер пультовой станции (только для резервного канала связи через радиоканал):	-
Ведомственная принадлежность (Федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства (органы исполнительной власти РФ). Министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъекта РФ)
Функциональное назначение объекта оповещения

Причина отключения локальной (объектовой) системы оповещения от региональной автоматизированной системы централизованного оповещения населения города Москвы о чрезвычайных ситуациях:

Ответственность за проведение мероприятий по оповещению о чрезвычайных ситуациях Объекта оповещения на время отключения локальной (объектовой) системы оповещения возлагаются на

____________________________________________________________________

(Должность, Фамилия Имя Отчество, телефон)

Подпись уполномоченного

представителя объекта оповещения

___________/ ________________ / М.П. (Ф.И.О)

"_____" __________________ 20____ г.

______________________

* Графы для объектов строительства, капитального ремонта, реконструкции и реновации не заполняются.