Приложение N 4. Образец заполнения подписного листа

Приложение N 4
к постановлению Избирательной
комиссии Свердловской области
от 18 мая 2022 г. N 9/64

                                                       Образец заполнения

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

         Выборы депутатов Думы Нижнеречинского городского округа

                     "___" _____________ ______года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

        указанием наименования избирательного объединения)*(1)

кандидата в депутаты по двух-мандатному избирательному округу N 2

                     (наименование или номер избирательного округа)

гражданина ___________________  _________________________________________

               (гражданство)           (фамилия, имя, отчество)

родившегося ________________, работающего _______________________________

            (дата рождения)                  (место работы, занимаемая

                                          должность или род занятий; если

                                           кандидат является депутатом и

                                         осуществляет свои полномочия на

                                          непостоянной основе, - сведения

                                         об этом с указанием наименования

                                                   соответствующего

                                             представительного органа)

проживающего ___________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

        города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                           места жительства *(2) , серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                              кода выдавшего его органа, подпись лица,

                        осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом.  Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости    кандидата,   а  если  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим  функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с  выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об

этом.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения  только  с одной

стороны    и  должен  содержать  пять  строк  для  проставления  подписей

избирателей.

___________________________________________

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     *(2)  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.