Приложение 2. Направление в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области"

Приложение 2
к приказу
Управления Роспотребнадзора
по Челябинской области
и Министерства здравоохранения
Челябинской области,
от 6 мая 2022 г. N 756/108

                               Направление

 в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области"

_________________________________________________________________________

                   Название ЛПО, направившей материал

Направляется (кровь, сыворотка) _________________________________________

для проведения серологических исследований (указать на какие инфекции) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в количестве _____________ проб, отобранных "___" _______________ 2022 г.

Контакты: ФИО ответственного лица _______________________________________

и контактный номер телефона _____________________________________________

N N пробирки	Ф.И.О.	Год рождения	Дата последней прививки	Результаты исследований
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5

Номер по порядку в списке должен соответствовать номеру пробирки!

Прививочный анамнез заполнять ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Направление только в напечатанном виде!

Забор осуществлять в пробирки с разделительным гелем ("желтая" крышка)!

Подпись руководителя