Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        В администрацию городского округа

                                        Большой Камень

                                        от ______________________________

                                        (для    заявителя    юридического

                                        лица -    полное    наименование,

                                        организационно-правовая    форма,

                                        сведения     о    государственной

                                        регистрации,   место  нахождения,

                                        контактная  информация:  телефон,

                                        эл. почта;

                                        для      заявителя    физического

                                        лица - фамилия,  имя,   отчество,

                                        паспортные   данные,  регистрация

                                        по    месту   жительства,   адрес

                                        фактического проживания телефон)

                              Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

           разрешенного строительства, реконструкции объекта

                    капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

          (указать способ получения результата предоставления

                         муниципальной услуги).

       (дата)                 (подпись)                  (Ф.И.О.)