Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления департаментом
государственного регулирования цен и
тарифов Костромской области
государственной услуги по установлению
цен (тарифов) в электроэнергетике,
установлению сбытовых надбавок
гарантирующих поставщиков
электрической энергии на
территории Костромской области

исх. N ________ от _____________           Директору         департамента

(регистрационный номер заявителя)          государственного регулирования

                                           цен   и  тарифов   Костромской

                                           области

                                           ______________________________

Об установлении цен (тарифа)

____________________________

        (вид тарифа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель: ______________________________________________________________

          (наименование и реквизиты организации, адрес юридического лица,

       адрес электронной почты, контактные телефоны и факс, фамилия, имя,

               отчество (при наличии) руководителя организации)

    Основания,   с   которыми    заявитель   обращается   в   департамент

государственного   регулирования   цен  и   тарифов  Костромской  области

(нормативные акты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предложения об установлении цен (тарифа), с которыми обращается заявитель

_________________________________________________________________________

Исполнитель, подготовивший предложение __________________________________

                                             (Ф.И.О.(при наличии))

Период регулирования ______ год.

Приложение:

1) реестр   материалов,  представленных  в  департамент  государственного

регулирования цен и тарифов Костромской области на ____ л. в 1 экз.

2) иные документы (по желанию заявителя) на ____ л. в 1 экз.

Руководитель организации (ИП) (расшифровка подписи)

(печать организации (при наличии))