Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на погашение кредиторской задолженности

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на погашение
кредиторской задолженности,
образовавшейся по состоянию
на 31.12.2021 в результате
осуществления перевозок
пассажиров автомобильным
транспортом по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок
по регулируемым тарифам
в городе Липецке

Председателю департамента транспорта

администрации города Липецка

Заявка на предоставление субсидии на погашение кредиторской задолженности

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

претендует на получение субсидии.

1. Сведения об организации:

Таблица

1.1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Адрес электронной почты организации
1.4	Дата начала деятельности
1.5	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.6	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.7	Реквизиты для перечисления субсидии
1.8	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Перечень прилагаемых документов.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявочной документации, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед бюджетом города Липецка подтверждаю.

Подтверждаю, что Получатель субсидии не является получателем средств из бюджета города Липецка в соответствии с иными нормативными правовыми актами города в текущем финансовом году в целях погашения денежных обязательств и улучшения финансового состояния предприятия.

Подтверждаю, что Получатель субсидии ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

Получатель _______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.