Приложение. Предложение (заявка) на участие

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
гражданам, ведущим личное подсобное
хозяйство на возмещение части
затрат по производству молока

     Управление сельского хозяйства администрации Большереченского

                  муниципального района Омской области

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (место жительства)

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

                              ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу  предоставить  субсидии,  направленные  на  возмещение   части

затрат, связанных с производством молока  (далее - субсидии),  в  размере

согласно расчету:

Месяц, в котором молоко реализовано (сдано)	Количество сданного молока, литров	Ставка субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.	НДФЛ к удержанию, руб.	Размер субсидии к выплате, руб.
1	2	3	4	5	6
Итого		X

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  в

соответствии  с  пунктом  10  Порядка  предоставления субсидий гражданам,

ведущим  личное  подсобное  хозяйство,  на  возмещение  части  затрат  по

производству    молока,    утвержденного    постановлением  Администрации

Большереченского муниципального района Омской области от ___ ____________

20___ года N ______.

                 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                           (для физического лица)

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

серия __________ N ____________________ выдан ___________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

в   соответствии   с   требованиями  Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва    в    письменной    форме.  Гарантирую  достоверность  сведений,

содержащихся в настоящем предложении (заявке) и прилагаемых документах.

Получатель субсидии    ______________   _________________________________

                   М.П.   (подпись)            (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер предложения (заявки) ______________________________

Дата приема предложения (заявки): "__" ______________ 20____ г.

Подпись специалиста, принявшего предложение (заявку) ____________________