Приложение N 11. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

Информация об изменениях:

Приложение 11 изменено. - Постановление Избирательной комиссии Рязанской области от 10 июня 2022 г. N 16/244-7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 11
к Перечню
документов, представляемых кандидатами
в Избирательную комиссию
Рязанской области при проведении выборов
Губернатора Рязанской области
11 сентября 2022 года
(рекомендуемая форма)
(с изменениями от 10 июня 2022 г.)

                                                    (рекомендуемая форма)

               В Избирательную комиссию Рязанской области

                                Заявление

Я, ________________________________________, даю согласие быть доверенным

           (фамилия, имя, отчество)

лицом кандидата, выдвинутого ____________________________________________

                           (сведения о субъекте выдвижения - наименование

                                         политической партии,

                                      ее регионального отделения)

при проведении выборов на должность Губернатора Рязанской области.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

____________________________________, дата рождения - __________________.

  (фамилия, имя, отчество кандидата)                 (число, месяц, год)

Сведения о себе:

дата рождения _________, вид документа _________________________________,

       (число, месяц, год)                  (паспорт или документ,

                                        заменяющий паспорт гражданина

                                             Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -__________, выдан -_________,

                                 (серия и номер документа) (дата выдачи)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

  (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                      при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

адрес места жительства - _______________________________________________.

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                район, город, иной населенный пункт,

                                    улица, дом, корпус, квартира)

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 24  Закона  Рязанской  области  "О  выборах  Губернатора

Рязанской области".

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                    _____________________

                                                           (дата)

     Примечание. Адрес места  жительства  указывается  в   соответствии с

подпунктом  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", о чем имеется соответствующая запись  в  паспорте  гражданина

Российской  Федерации  или  документе,  заменяющим   паспорт   гражданина

Российской Федерации.