Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Комсомольского муниципального
района Хабаровского края
от 25 апреля 2022 г. N 322

                                          Начальнику управления

                                        образования администрации

                                       Комсомольского муниципального

                                          района Хабаровского края

                                               Е.Б. Порвиной

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   поставить   на   учет   для   предоставления   места   в

образовательной организации,  реализующей  основную  образовательную

программу дошкольного образования моего ребенка

____________________________________________________________________

                Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Дата рождения ______________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка серия _______ N _________

Выдано _____________________________________________________________

                      (дата выдачи, кем выдано)

Адрес   места  жительства  (места  пребывания,  места   фактического

проживания ребенка) ________________________________________________

            СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

Мать (законный представитель): _____________________________________

                                   ФИО (последнее - при наличии)

Отец (законный представитель): _____________________________________

                                   ФИО (последнее - при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя) ребенка ______________ серия _______ N ______________

                  (наименование документа)

кем и когда выдан __________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты родителей (законных представителей) ________

____________________________________________________________________

Номер телефона  (при наличии)  родителей  (законных  представителей)

мать ____________________________ отец _____________________________

Наличие права на внеочередное и первоочередное  предоставление  мест

___________________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

    Дополнительные сведения:

    Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных

родителем (законным представителем) для приема _____________________

____________________________________________________________________

    Наличие права на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  (при

необходимости) _____________________________________________________

    Язык образования - русский, родной язык из числа языков  народов

России - _______________________________.

    Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной

программе  дошкольного  образования  и(или) в  создании  специальных

условий для организации  обучения и  воспитания  ребенка-инвалида  в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида

____________________________________________________________________

    Реквизиты документа,  подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)

    Направленность группы __________________________________________

с режимом пребывания полного дня с ________по _______

При наличии у ребенка полнородных или неполнородных братьев, сестер,

проживающих  в одной  семье и имеющих  общее с  ним место жительства

указать: ___________________________________________________________

номер выбранной муниципальной образовательной организации __________

ФИО (последнее - при наличии) полнородных или неполнородных  братьев

и (или) сестер _____________________________________________________

    В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  согласен(на)  на   обработку  и

хранение  персональных  данных,  указанных  и  внесенных  в  систему

электронного учета.

Дата подачи заявления "___" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя _____________________________, расшифровка подписи

                 (Ф.И.О. последнее - при наличии)