Приложение 3. Список граждан, внесших значительный вклад в развитие Камчатского края, для вручения памятного знака "В память 15-летия Камчатского края"

Приложение 3
к Постановлению губернатора
Камчатского края
от 27.05.2022 N 58

Форма

Экз. N _________

СОГЛАСОВАНО

подгруппой по организации награждения в честь 15-летия со дня образования Камчатского края рабочей группы по вопросу проведения празднования 15-летия со дня образования Камчатского края

(протокол от "__"___ 20___ N ____)

УТВЕРЖДАЮ

(наименование должности лица, утверждающего список, его подпись, инициалы, фамилия и дата утверждения

Список
граждан, внесших значительный вклад в развитие Камчатского края, для вручения памятного знака "В память 15-летия Камчатского края"
по ____________________________________________________________
(наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа в Камчатском крае)

N п/п	Точное наименование организации/ должности инициатора ходатайства	Сведения о награждаемом гражданине						Сведения о вручении знака
		фамилия, имя, отчество (при наличии)	контактный номер телефона (для организации вручения знака)	место жительства		точное наименование организации (место работы/службы/учебы), должности (при наличии)	краткое описание заслуг, послуживших основанием для внесения гражданина в список (в том числе стаж работы в Камчатском крае, в отрасли (при наличии)	Сведения о вручении знака
		фамилия, имя, отчество (при наличии)	контактный номер телефона (для организации вручения знака)	регистрация по месту жительства/ пребывания	адрес фактического проживания			дата вручения знака	порядковый номер знака
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2

________________________________

(глава муниципального района, муниципального округа, городского округа в Камчатском крае)

_______________

(подпись)

____________________

(инициалы, фамилия)

М.П.

"_____"__________ 20_____ г.

Вручение знака награжденным по данному списку удостоверяется:

___________________________________