Приложение N 3. Образец заполнения Анкеты-заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий"

Образец заполнения

Анкеты-заявления

	1.	Фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения/наименование юридического лица
	Иванов Иван Иванович, 1900 г.р.
	2.	Адрес, контактный телефон				Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85
	тел: 8-00-01
	3.	Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного
	самоуправления, органы кадастра				регистрационные органы,
	другое)
	(нужное подчеркнуть, другое указать)
	4.	Содержание запроса (о переименовании улицы, выделении земельного участка,
	предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)
	Прошу выдать справку о выделении земельного участка садоводческому товариществу "Шахтер"
	(нужное подчеркнуть, другое указать)
	5.	Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он
	принят (утвержден)
	6.	Дата события (хронологические рамки)					1940 - 1980 годы
	7.	Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить
	копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т. д.)
	(нужное подчеркнуть, другое указать)
	8.	Порядок направления ответа: по почте, личное получение
	(нужное подчеркнуть)
	С условием оказания услуги согласен(-на)						"10" 06 2020 г./Иванов И.И./
							(дата, подпись)