Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 16.05.2022 N 22/н

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации затрат на организацию
обучения детей-инвалидов по основным
общеобразовательным программам на дому

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                             ____________________________________________

                                 (городского округа город Нововоронеж,

                                   Борисоглебского городского округа,

                               района г. Воронежа и Воронежской области)

                             ____________________________________________

                                      (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                             ___________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                             ____________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                                      удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                             ____________________________________________

                               подтверждающего полномочия представителя

                                    или законного представителя)

                              заявление.

     Прошу назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию   затрат на

организацию обучения ____________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка-инвалида)

по основным общеобразовательным программам на дому.

     Денежная компенсация ранее_________________________________________.

                           (назначалась, не назначалась - указать нужное)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

________________________________________________________________________.

     Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи

________________________________________________________________________.

          (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации

________________________________________________________________________.

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                             и N лицевого счета)

     В случае наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

денежной  компенсации,  обязуюсь   сообщить   о   наступлении   указанных

обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.

     В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

     Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений

     "___" ___________ 20___ года.

     Регистрационный номер заявления N _____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

     Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН" _________________________________

                                    (городского округа город Нововоронеж,

                                      Борисоглебского городского округа,

                                района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

".