Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

         Форма заявления предварительном согласовании предоставления

                           земельного участка

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                                                (Ф.И.О. представителя)

                                                действующего на основании

                        _________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                            подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                            (для физических лиц: реквизиты документа,

                         удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан); для юридических лиц: наименование

                           организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                         E.mal: _________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  предварительно  согласовать  предоставление   земельного

участка без проведения торгов ___________________________________________

                                         (указать вид права)

в целях использования __________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

общей площадью _____________________, в соответствии с приложенной схемой

расположения земельного участка на кадастровом плане территории

     Основания предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________ ЗК РФ от 25.10.2001 г. N 136-ФЗ

     Способ выдачи результата предоставления услуги ____________________.

_________________________________________________________________________

     Дополнительно сообщаю: ____________________________________________.

Заявитель ________________________________/______________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20__ г.

Заявление принял: _______________________/_______________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"____" ____________ 20__ г.