Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в Свердловской области"

Приложение N 3
К административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

Дата приема документов:                          В уполномоченный орган

"___" ________20__г.                             администрацию городского

                                                 округа Дегтярск

Регистрационный номер ________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги 

      "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилого помещения

              и коммунальных услуг в Свердловской области" 

     Я,

____________________________________________________________________(ФИО)

     _____________________________________________________________(СНИЛС)

     прошу предоставить  мне  и проживающим совместно со мной членам моей

     семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия Имя Отчество	Степень родства	Дата рождения	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1		заявитель
2
3

     Место постоянного жительства:

Населённый пункт	Индекс	Улица	Дом	Корпус	Квартира

     Контактный телефон

     ___________________________________________________________

     Способы перечисления (вручения) субсидии на оплату жилого  помещения

и коммунальных услуг:

     1. На банковский счет:

     ФИО владельца счета:

     ___________________________________________________________

     Номер счета (для перечисления субсидий):

     ______________________________________________

     Наименование банка

     ______________________________________________________________

     БИК банка

     ________________________________________________________________

     2. Через организацию связи

        ______________________________________________________

     3. Через кассу уполномоченного органа

        ______________________________________________

     Перечень представленных документов

1	Справка с места жительства
2-	Документы, подтверждающие доходы (в т.ч. детское пособие)
3	СНИЛС
4	Копия паспорта
5	Документ на квартиру
6	Копия свидетельства о рождении
7	Копия свидетельства об установлении отцовства
8	Копия свидетельства о заключении брака или расторжении брака
9	Копия свидетельства о смерти
10	Копия документов, подтверждающие права на льготы
11	Копия трудовой книжки
12	Квитанции об оплате ЖКУ, электроэнергии, газа, кап. ремонт

В  соответствии  с  Правилами  предоставления субсидий  на  оплату жилого

помещения    и    коммунальных   услуг,   утвержденными    постановлением

Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О  предоставлении

субсидии   на   оплату   жилого   помещение   и   коммунальных    услуг",

обязуюсь(-емся)  сообщать в уполномоченный  орган  в  течение 1 месяца  о

наступлении  событий,  предусмотренных  подпунктами "а"  и  "б" пункта 60

указанных Правил.

Согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования   средств

автоматизации обработку, использование  и  передачу персональных  данных,

содержащихся в настоящем  заявлении  и  приложенных документах,  а  также

информацию о назначенных  и  выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательством,     осуществления     и     выполнения     возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю(-ем).

Настоящее заявление действует  на  период  до  истечения сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

Согласие  дано  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" на основании заявления, поданного  в  уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	дата	подпись

Заявление принял

"___" ___________20__г.   ______________ Регистрационный номер: _________

-------------------------------------------------------------------------

   Линия отрыва

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

   Заявление к документы гр.

______________________________________________________________

   принял _______________________________________________(ФИО, должность)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника

ГАРАНТ:

Нумерация Приложений приводится в соответствии с источником