Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка,
которые находятся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

                 Форма заявления о выдаче разрешения

          на использование земель или земельного участка

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                                                (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании

                        _________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                           (для физических лиц: реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                          когда выдан); для юридических лиц: наименование

                           организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E.mal: __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на использование

                     земель или земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

            (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                  (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

 (в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                                       (если планируется использование

                                  всего земельного участка или его части)

Информация о необходимости  осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

земель из состава земель промышленности, энергетики,  транспорта,  связи,

радиовещания,   телевидения,    информатики,   земель   для   обеспечения

космической деятельности,  земель обороны,  безопасности  и земель  иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае

такой необходимости ____________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель _______________________/ ______________________________________

                 (подпись,               расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: __________________/ ___________________________________

                      (подпись,             расшифровка)

"

"

20

г.