Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.) (документ не действует)

Клинические рекомендации
"Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: О34.2, О75.7

Возрастная группа: Взрослые/дети

Год утверждения: 2021

Год окончания действия :2023

Разработчик клинических рекомендаций:

- ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ)

Список сокращений

ВР	влагалищные роды
КС	кесарево сечение
КТГ	кардиотокография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭПА	эпидуральная аналгезия

Термины и определения

Влагалищные роды при наличии рубца на матке - самопроизвольное родоразрешение через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке после хирургического вмешательства.

Плановое/запланированное повторное КС при наличии рубца на матке - родоразрешение путем КС в плановом порядке до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек при рубце на матке.

Попытка влагалищных родов при наличии рубца на матке - запланированная попытка родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после хирургического вмешательства в анамнезе с целью достичь успешного рождения ребенка.

Полный разрыв матки - разрыв матки, проникающий в брюшную полость (повреждение миометрия и висцеральной брюшины) или нарушение целостности миометрия с продолжением разрыва на мочевой пузырь или круглую связку матки с/без перемещением частей плода в брюшную полость матери.

Неполный разрыв матки - нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности пузырно-маточной складки, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.

Расползание матки по рубцу - нарушение целостности миометрия, не проникающее в брюшную полость, без нарушения целостности висцеральной и париетальной брюшины, нарушения целостности плодного пузыря и без выхождения частей плода в брюшную полость матки.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде, - состояние, осложняющее течение беременности, родов и послеродового периода, связанное с наличием рубца на матке после одного или нескольких операций кесарево сечение (КС) в анамнезе, либо других хирургических вмешательств на матке [1-6].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рубец на матке возникает вследствие следующих оперативных вмешательств на матке:

- Родоразрешение путем операции КС в анамнезе (78-84%):

- Одна операция КС (86-88%).

- Две операции КС (10-13%).

- Три и более операции КС (1%).

- Миомэктомия в анамнезе (10-12%).

- Рассечение перегородки полости матки (4-5%).

- Хирургические вмешательства, связанные с аномалиями развития матки (до 1%).

- Перфорация матки (до 1%).

Существует две теории разрыва матки - механическая, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между предлежащей частью плода и тазом матери, и гистопатическая, согласно которой основная причина разрывов - глубокие гистопатические изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистрофических и воспалительных процессов в миометрии. Основными причинами гистопатического разрыва матки является рубец на матке после различных операций, а также многочисленные внутриматочные вмешательства.

На сегодняшний день не известно, какой процент пациенток с рубцом на матке после КС может быть отобран для попытки влагалищных родов из всей популяции пациенток с рубцом на матке. По данным статистики разных стран, от 13 до 30-50% пациенток с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки влагалищных родов [1, 7], [8, 9].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В Российской Федерации частота влагалищных родов (ВР) у пациенток с рубцом на матке не превышает 1,5% [6]. По данным различных авторов, частота успешных ВР с рубцом на матке варьирует от 50% до 85% [3]. Средний показатель успешных ВР при рубце на матке после одного КС - 72-76% при отсутствии факторов, которые снижают вероятность успеха ВР, и 30-50% при наличии указанных факторов. Данный показатель рассчитывается от числа попыток ВР с рубцом на матке, но не от общего количества пациенток с рубцом на матке [4]. Материнская заболеваемость при удачной попытке ВР с рубцом на матке низкая. Материнская смертность связана преимущественно с разрывом матки (22-75/10000), кровотечением, тромбоэмболическими и инфекционными осложнениями - частота эндометрита в послеродовом периоде увеличивается на 1% (289/10000 в сравнении с 180/10000 при проведении элективного кесарева сечения) [6, 10, 11]. Риск осложнений при запланированном КС у пациенток с рубцом на матке существенно превышает риск при удачной попытке ВР. Материнская смертность при попытке ВР с рубцом на матке составляет 17/100 000 попыток ВР в сравнении с 44/100 000 при плановом КС. За счет ВР с рубцом на матке возможно уменьшить риск неонатальных респираторных заболеваний на 15-20% в сравнении с плановым КС [12-15]. При плановом КС увеличивается риск тромбоэмболических осложнений в 3,8 раз, разрыва матки при последующих беременностях - в 42 раза, абдоминальных болей - в 2 раза, травмы мочевого пузыря - в 36 раз. Нет достоверных различий в объеме кровотечения (>1000 мл), диспареунии и детского церебрального паралича [16].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

О34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

О75.7 Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По степени состоятельности рубца на матке: состоятельный рубец на матке, несостоятельный рубец на матке [5].

По локализации рубца на матке: в нижнем сегменте матки, в теле матки, частично в нижнем сегменте, частично в теле матки (после истмико-корпорального разреза на матке), в дне матки.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики*(1)

Диагноз послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери, устанавливается на основании указания на миомэктомию (или другие операции) со вскрытием полости матки или родоразрешение путем операции КС в анамнезе.

На состоятельность рубца на матке и возможность самопроизвольного родоразрешения указывает отсутствие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, кровянистых выделений из половых путей и гипоксии плода по данным кардиотокографии (КТГ) [6, 17].

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендован сбор акушерского анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4, 18-20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: К факторам, повышающим вероятность успешных ВР, относят: наличие в анамнезе ВР до или после проведенного КС [4, 15-22]. К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят такие показания к предшествующему КС, как диспропорция размеров таза и плода, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки [17, 23-25], а также гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза в послеоперационном периоде. Для оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке возможно использование калькуляторов риска [26, 27].

- Рекомендован сбор соматического анамнеза с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28-31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят ожирение у матери (индекс массы тела более 30 ) [32-34] и сахарный диабет [4, 15, 16, 34].

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендован учет возраста пациентки с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28-31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Возраст матери >40 лет снижает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 15, 23, 31, 35, 36].

- Рекомендована оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [23, 28-31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Зрелая шейка матки на момент начала родов повышает вероятность успешных ВР [23, 28-31] (Приложение Г).

- Рекомендована оценка осложнений течения данной беременности с целью оценки вероятности успешных ВР с рубцом на матке [4, 37-39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: К факторам, снижающим вероятность успешных ВР, относят: индукцию родов, которая требует использования мероприятий по дозреванию шейки матки, многоводие [4, 16], преэклампсию [4, 15, 37, 38], макросомию плода. Не влияют на вероятность успешных ВР: компенсированный гестационный сахарный диабет (без макросомии плода) и недоношенная беременность [4, 15, 27, 34, 40].

- Рекомендована оценка интранатальных факторов, влияющих на вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 6, 24, 35, 41-43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Спонтанное развитие родовой деятельности повышает вероятность успешных ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 41, 42]. Индукция родов [43-46], клинически узкий таз (особенно при массе плода >4000 г) [24, 39, 47, 48], слабость родовой деятельности и дистоция шейки матки [4, 16, 35] снижают вероятность успешных ВР с рубцом на матке.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

См. клинические рекомендации "Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании".*(2)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода не рекомендовано проведение оценки толщины нижнего маточного сегмента до начала родовой деятельности [49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Толщина нижнего сегмента матки, измеренная до начала родовой деятельности, не имеет принципиального значения и при отсутствии других признаков неполноценности рубца может не измеряться [49, 50], при этом следует обращать внимание на неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком.

- Рекомендовано проведение УЗИ матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки [3, 4, 49, 51].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: В сложных клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики возможно проведение магнитно-резонансной томографии органов малого таза.

2.5 Иные диагностические исследования

Не применимо.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения*(1)

3.1 Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

3.2 Медикаментозные методы лечения

- Не рекомендовано применение простагландинов с целью преиндукции родов [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Применение простагландинов повышает риск разрыва матки в 2,9 раза по сравнению с пациентками без индукции, в 1,3 раза - по сравнению с применением окситоцина** [52, 53]. Преиндукция родов механическими расширителями не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС [4, 46, 54]. Преиндукция и индукция родов должна проводиться после оценки акушерской ситуации и факторов риска. Решение о возможности проведения индукции родов принимает консилиум врачей. Индукция родов проводится путем внутривенного введения окситоцина** [4, 6, 17, 52, 53].

3.3 Хирургические методы лечения

- Пациенткам, перенесшим разрыв матки в родах, рекомендовано повторное плановое КС не позднее 39 недель [4-6, 10, 51, 54-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациенткам с одноплодной беременностью и рубцом на матке после одного предшествующего КС в нижнем маточном сегменте, без разрыва матки в анамнезе, при нормальной локализации плаценты вне рубца на матке, головном предлежании плода, при отсутствии неравномерного критического истончения зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, при условии согласия пациентки рекомендовано самопроизвольное ведение родов [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующего корпорального КС [4, 17, 28, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Риск разрыва матки после предшествующего Т- и J-образного разреза составляет 200-900/10 000 родов [6, 16]. В этом случае пациентку следует родоразрешать путем операции КС, поскольку риск разрыва матки составляет 190/10 000 родов [4, 50].

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке после предшествующих реконструктивных операций на матке, резекции угла матки, рудиментарного рога матки, гистеротомии, миомэктомии (2-5 тип по классификации FIGO или неизвестное расположение миоматозного узла) [4, 15, 16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при тазовом предлежании плода [4, 15, 16, 58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при расположении плаценты в области рубца на матке [4, 15, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при наличии более одного КС в анамнезе [4, 6, 27, 60-62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР с рубцом на матке при отказе пациентки от попытки ВР после КС [4, 6, 16, 41, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендованы ВР при наличии признаков несостоятельного рубца на матке [5, 20, 57, 63-65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К признакам несостоятельности рубца на матке относятся неравномерное критическое истончение зоны рубца на матке с признаками деформации и явлениями болезненности при надавливании трансвагинальным ультразвуковым датчиком, наличие у беременной локальной болезненности при пальпации рубца на матке после КС, наличие кровянистых выделений из половых путей или гипоксии плода по данным КТГ [5, 6, 17, 20, 57, 63-65]. Есть данные отечественных авторов о наличии ультразвуковых критериев несостоятельности рубца на матке, к которым относятся: баллонная/конусовидная форма нижнего маточного сегмента; наличие локальных втяжений/утолщений или локальных утолщений + эхонегативность окружающей ткани; участки микроабсцедирования передней стенки матки; выраженная гиперэхогенность области рубца; локальное истончение рубца между маткой и мочевым пузырем; отсутствие диастолического компонента кровотока в области рубца, резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки; деформация полости: ниша конусовидной формы >0,5 см до наружного контура передней стенки [66]. Однако данные критерии несостоятельности рубца на матке остаются дискутабельным вопросом.

- Для ведения родов через естественные родовые пути у пациентки с рубцом на матке рекомендован непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (КТГ плода) в родах [4, 17, 67].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- При начале родовой деятельности рекомендована установка внутривенного катетера (не менее 16G) с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [6, 68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано в активную фазу I периода родов ограничение перорального приема жидкости и отказ от приема пищи с целью профилактики осложнений при необходимости хирургического вмешательства [4, 6, 15, 16, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- При ВР у пациенток с рубцом на матке при необходимости обезболивания родов рекомендована эпидуральная аналгезия (ЭПА) [4, 70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Во время проведения ЭПА следует использовать низкие концентрации анестетика для достижения анальгезии без развития моторного блока [4, 70]. ЭПА не "маскирует" симптомы разрыва матки, при котором на первое место выходят признаки дистресса плода [3, 4]. К преимуществам ЭПА относят наиболее эффективное обезболивание в сравнении с другими методами, исключение наркотической депрессии плода. ЭПА не увеличивает продолжительность 1-го периода родов, не увеличивает риск КС, обеспечивает адекватное обезболивание в случае необходимости экстренного КС. Недостатками ЭПА являются увеличение продолжительности II периода родов и повышение риска инструментальных ВР [4, 70].

- Рекомендовано наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Образец партограммы - см. клинические рекомендации "Нормальные роды или роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании".*(2)

- Решение о необходимости стимуляции родов рекомендовано принимать на основании партограммы после получения письменного согласия роженицы и проводить исключительно путем в/венного введения окситоцина** в дозе, не превышающей 20 мЕд/минуту [4, 6, 43-45, 74, 75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Стимуляция родов не противопоказана беременным с рубцом на матке после КС.

- Рекомендован тщательный контроль инфузии окситоцина**, обеспечивающий ритм, не превышающий 4 схватки за 10 минут с продолжительностью каждой от 45 до 60 секунд с целью обеспечения эффективности и безопасности родовозбуждения [4, 6, 44, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования для определения адекватности прогресса родов и принятия решения о целесообразности продолжения ВР с рубцом на матке [4, 6, 15, 16, 45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Если в активной фазе родов раскрытие шейки матки менее 1 см/час, допустимо выполнение амниотомии с последующей оценкой характера родовой деятельности и раскрытия шейки матки через 2 часа. При достижении скорости раскрытия шейки матки см/час следует продолжать ведение ВР. Если при наличии активных схваток и выраженной конфигурации головки скорость раскрытия шейки матки см/час рекомендован пересмотр тактики родоразрешения в пользу КС. Слабые схватки при отсутствии признаков диспропорции размеров головки плода и таза матери при удовлетворительном состоянии матери и плода можно рассматривать как показание к родостимуляции окситоцином** [4, 6, 15, 45, 74].

- Рекомендовано родоразрешение путем КС при отсутствии эффекта от стимуляции родовой деятельности у пациентки с рубцом на матке, если скорость раскрытия шейки матки составляет <1 см/час через 2 часа от начала родостимуляции [4, 6, 43-45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано пациенткам с рубцом на матке производить родоразрешение путем КС в случае, если график раскрытия шейки матки достигает или пересекает линию действия на партограмме [4, 6, 17, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Затяжные роды у пациенток с рубцом на матке опасны и повышают риск разрыва матки [12, 46, 50, 54, 64, 76, 77].

- Рекомендовано пересмотреть тактику ведения родов в сторону КС при отказе роженицы от родостимуляции, при появлении признаков угрожающего разрыва матки, клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, не поддающейся лечению в течении 2-х часов [4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: КС должно быть начато как можно раньше, но не позднее 30 минут после принятия решения [51, 78].

- Рекомендовано ведение II периода согласно принятой тактике ведения нормальных родов: вертикальное положение в ранней фазе, свободный выбор положения в родах, отдавать преимущество технике неуправляемых (спонтанных) потуг в условиях непрерывного фетального мониторинга и присутствия врача - анестезиолога-реаниматолога в родильном зале, проведение эпизиотомии и вакуум - экстракции плода по акушерским показаниям. [4, 16, 61, 79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано при ведении III периода родов отдавать преимущество методике активного ведения родов [3, 51, 61].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Активное ведение III периода родов на 60% снижает частоту послеродовых гипотонических кровотечений [51, 61].

- При успешных ВР не рекомендовано рутинное послеродовое ручное обследование матки у пациенток с рубцом на матке при отсутствии симптомов разрыва матки [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Ручное обследование матки послеродовое проводится по показаниям: кровотечение, абдоминальная боль, неясный коллапс у матери после родов, дефект плацентарной ткани, оперативные ВР [3, 51].

- Рекомендовано каждой родильнице обеспечить тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течение 6 часов после родов: в течение первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течение 3-го часа - каждые 30 минут, в течение следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценку состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценку объема кровопотери (волюметрическим методом) с целью профилактики послеродовых осложнений [3, 4, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Пациенткам с рубцом на матке рекомендовано соблюдение интергравидарного интервала не менее 2-х лет с целью профилактики разрыва матки во время беременности и родов [80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

6. Организация оказания медицинской помощи*(3), (4), (5)

- Плановое родоразрешение пациенток с рубцом на матке рекомендовано в медицинских организациях акушерского профиля 2-й и 3-й группы.

- ВР при наличии рубца на матке после КС допустимо проводить в отдельных учреждениях 2-й группы, если отсутствуют показания для направления в 3-ю группу, обеспечена необходимая инфраструктура и организационные условия, достаточное количество опытного персонала [4, 6, 12, 28].

- При возникновении неотложных и экстренных показаний к родоразрешению путем операции КС, операция выполняется в стационаре медицинской организации, где пациентка находится на момент установления диагноза, при условии наличия необходимого медицинского оборудования и медицинского персонала для оказания помощи матери и новорожденному [4, 6, 17].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1.	Проведен сбор акушерского и соматического анамнеза с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке	В	3
2.	Проведена оценка зрелости шейки матки по шкале Бишоп при поступлении в стационар с целью оценки вероятности успешных влагалищных родов с рубцом на матке	В	3
3.	При начале родовой деятельности выполнена установка внутривенного катетера роженице	В	3
4.	Проведен непрерывный контроль состояния роженицы (пульс, артериальное давление, сознание, частота дыхания) и плода (кардиотокография плода) в родах	В	2
5.	Проведено наблюдение за состоянием роженицы и плода во время родов в соответствии с партограммой	В	2
6.	Проведено тщательное мануальное наблюдение за тонусом матки в течение 6 часов после родов: в течение первых 2-х часов - каждые 15 минут, в течение 3-го часа - каждые 30 минут, в течение следующих 3-х часов - каждые 60 минут; оценка состояния матери: пульс и артериальное давление, определение возможности внутреннего кровотечения (расчет шокового индекса) и оценка объема кровопотери (волюметрическим методом)	А	2
7.	Проведено ультразвуковое исследование матки и придатков в раннем послеродовом периоде для оценки состояния стенки матки	А	2

Список литературы

1. Hamilton В., Martin J., Osterman M., Driscoll A., Rossen L. Births: provisional data for 2016. Vital Statistics Rapid Release Nо 2. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics; 2017.

2. Curtin S.C., Gregory K.D., Korst L.M., Uddin S.F. Maternal Morbidity for Vaginal and Cesarean Deliveries, According to Previous Cesarean History: New Data From the Birth Certificate, 2013. Natl Vital Stat Rep. 2015; 64(4): 1-13, back cover.

3. Guise J.-M., Eden K., Emeis С., Denman M.A., Marshall N., Fu R.R., et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010; (191): 1-397.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin Nо. 205. Obstet Gynecol 2019; 133: el10-27.

5. Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 1088 р.

6. Шмаков Р.Г., Баев О.Р., Пекарев О.Г., Пырегов А.В., Карапетян А.О., Приходько А.М., et al. Хирургическая тактика операции кесарева сечения. Учебное пособие./- М: Издательский дом "Бином". 2019. 82 стр.

7. Dodd J.M., Crowther С.А., Huertas E., Guise J.-M., Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with а previous caesarean birth. Cochrane database Syst Rev. 2013; (12): CD004224.

8. Little M.O., Lyerly A.D., Mitchell L.M., Armstrong E.M., Harris L.H., Kukla R., et al. Mode of delivery: toward responsible inclusion of patient preferences. Obstet Gynecol. 2008; 112(4): 913-8.

9. Categorisation of urgency for caesarean section RANZCOG July 2018.

10. Macones G.A., Peipert J., Nelson D.B., Odibo A., Stevens E.J., Stamilio D.M., et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: а multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193(5): 1656-62.

11. Costantine M.M., Fox К.A., Pacheco L.D., Mateus J., Hankins G.D. V, Grobman W.A., et al. Does information available at delivery improve the accuracy of predicting vaginal birth after cesarean? Validation of the published models in an independent patient cohort. Am J Perinatol. 2011; 28(4): 293-8.

12. Chauhan S.P., Martin J.N., Henrichs С.Е., Morrison J.C., Magann E.F. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: А review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(2): 408-17.

13. Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J., Leveno K.J., Spong C.Y., Thom E.A., et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006; 107(6): 1226-32.

14. Grantz K.L., Gonzalez-Quintero V., Troendle J., Reddy U.M., Hinkle S.N., Kominiarek М.А., et al. Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213(2): 226. el-6.

15. Clinical management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. ACOG PRACTICE BULLETIN. Number 184, November 2017.

16. Birth After Previous Caesarean Birth RCOG Green-top Guideline No. 45 October 2015.

17. Кан H.E., Шмаков Р.Г., Кесова М.И., Тютюнник В.Л., Баев О.Р., Пекарев О.Г., et al. Самопроизвольное родоразрешение пациентов с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол. Акушерство и гинекология. 2016; (12): 12-9.

18. Chaillet N., Bujold Е., Е., Grobman W.A. Validation of a prediction model for vaginal birth after caesarean. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35(2): 119-24.

19. Yokoi A., Ishikawa K., Miyazaki K., Yoshida K., Furuhashi M., Tamakoshi K. Validation of the prediction model for success of vaginal birth after cesarean delivery in Japanese women. Int J Med Sci. 2012; 9(6): 488-91.

20. Gambacorti-Passerini Z., Gimovsky A.C., Locatelli A., Berghella V. Tr