Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 27 мая 2022 г. N 35

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты отдельным категориям семей
в случае рождения (усыновления) третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста 3 лет"

     В  отдел по ______________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

о доходах в соответствии с пунктом 11 Порядка и условий назначения и

 выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям,

 проживающим на территории Рязанской области, в случае рождения третьего

 ребенка или последующих детей, утвержденных постановлением Правительства

             Рязанской области от 19.12.2012 N 378

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф И О
	Дата рождения
	Статус: мать, отец
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

     2. Информация о Представителе Заявителя:

ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     3. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     4. Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

(расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

    шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме ____ руб.

____ коп. ______________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____________________ руб. _________ коп., удержанные по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                     (указать реквизиты)

     5.  Сведения  о  доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6 месяцам

перед месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

_______________/_________________ "_____" _____________ ______ г.

   (подпись)         (ФИО)";