Приложение N 4

"Приложение N 2
к Указу Президента
Российской Федерации
от 29 апреля 2019 г. N 187
(в редакции Указа Президента
Российской Федерации
от 30 мая 2022 г. N 330)

_________________________________________

  (наименование территориального органа   Министерства внутренних дел Российской

               Федерации)

Регистрационный номер ___________________

                         (заполняется

                          должностным

                             лицом)

                                                         +--------------+

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |    Место     |

                                                         |     для      |

                                                         | фотографии(1)|

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                  М.П.(2)+--------------+

                               ЗАЯВЛЕНИЕ(3)

     Прошу принять в гражданство  Российской   Федерации   в   упрощенном

порядке ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя  опека

(попечительство).

     Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Сведения о ребенке (недееспособном лице)

                          (ненужное зачеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

                                              (в случае изменения

_________________________________________________________________________

         фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

_________________________________________________________________________

     фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

                               (мужской, женский)

4. Гражданство __________________________________________________________

                      (где, когда и на каком основании приобретено)

_________________________________________________________________________

5. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при наличии) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

8. Документы, подтверждающие установление опеки  или  попечительства  над

ребенком (недееспособным лицом) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)

                          Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

                                             (в случае изменения

_________________________________________________________________________

         фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

_________________________________________________________________________

     фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения __________________________________

_________________________________________________________________________

11. Гражданство _________________________________________________________

12. Место работы, должность _____________________________________________

13. Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

 (вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

14. Вместе с заявлением представляю следующие документы _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в соответствии  со  статьей 22   Федерального

закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве   Российской   Федерации"

решение о приеме в  гражданство   Российской   Федерации,   принятое   на

основании подложных документов или заведомо ложных   сведений,   подлежит

отмене.

     Даю согласие  на  обработку   персональных   данных,   указанных   в

заявлении.

     Подлинность представленных   документов  и  достоверность изложенных

данных подтверждаю.

_________________________                    ____________________________

 (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

+-----------------------------------------------------------------------+

|Заявление принято к рассмотрению __________ на основании ______________|

|                                   (дата)                   (статья,   |

|_______________________________________________________________________|

|                              часть, пункт)                            |

|                                                                       |

|Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской|

|Федерации".                                                            |

|                                                                       |

|                                                                       |

|Начальник _____________________________________________________________|

|                     (наименование территориального органа             |

|_______________________________________________________________________|

|           Министерства внутренних дел Российской Федерации)           |

|                                                                       |

|                                                                       |

|___________________________________ ___________ _______________________|

|(специальное звание, классный чин)   (подпись)   (фамилия, инициалы)   |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                                         М.П.(4)                       |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3x4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.".