Приложение N 1

     I. Прошу провести проверочные мероприятия, необходимые для обращения

по вопросу приема в гражданство Российской Федерации.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

                                                (в случае изменения

_________________________________________________________________________

   фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

_________________________________________________________________________

           отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

                               (мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете  в  настоящее время

(имели прежде) __________________________________________________________

5. Семейное положение ___________________________________________________

                      (женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),

_________________________________________________________________________

       номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

6. Адрес места жительства, телефон

8. Вместе с заявлением представляю следующие документы __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)

     Даю согласие  на  обработку   персональных   данных,   указанных   в

заявлении.

     Подлинность представленных документов  и  достоверность   изложенных

данных подтверждаю.

___________________________               _______________________________

  (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

___________________________               _______________________________

  (дата приема заявления)                    (подпись уполномоченного

                                                должностного лица)

     II. Прошу принять   меня   в   гражданство  Российской  Федерации на

основании части восьмой статьи 14 Федерального закона  от  31 мая 2002 г.

N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

     Заявляю  об   отсутствии   обстоятельств,  которые  могут  послужить

основанием для отклонения настоящего заявления в соответствии  со статьей

16 Федерального  закона   от   31 мая 2002 г.   N 62-ФЗ   "О  гражданстве

Российской Федерации".

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

+-----------------------------------------------------------------------+

|     III. В случае  приема  меня  в  гражданство  Российской  Федерации|

|обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять  свой  гражданский|

|долг и нести  обязанности  в  соответствии  с  Конституцией  Российской|

|Федерации и законодательством Российской Федерации.                    |

|    Я предупрежден(а), что в соответствии со  статьей  22  Федерального|

|закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве  Российской  Федерации"|

|решение о приеме  меня  в  гражданство  Российской  Федерации  подлежит|

|отмене в случае, если такое  решение  принято  на  основании  подложных|

|документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа  от|

|принесения Присяги гражданина Российской Федерации.                    |

|                                                                       |

|                                                                       |

|  ____________________                    ___________________________  |

|        (дата)                                (подпись заявителя)      |

|                                                                       |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+

|    Правильность заполнения заявления и наличие необходимых  документов|

|проверил; заявление подписано в моем присутствии,  подлинность  подписи|

|заявителя удостоверяю.                                                 |

|                                                                       |

|  ___________________________________________________________________  |

|    (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы    |

|                                                                       |

|  ___________________________________________________________________  |

|               должностного лица, принявшего документы)                |

|                                                                       |

|  ____________________                    ___________________________  |

|         (дата)                           (подпись должностного лица)  |

|                                                                       |

+-----------------------------------------------------------------------+