Приложение N 5. Справка о лицах, являющихся членами коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, главном бухгалтере предприятия хлебопекарной промышленности

Приложение N 5
к приказу Министерства агропромышленного
комплекса и развития сельских
территорий Ульяновской области
от 30.05.2022 N 29

                                                            ФОРМА

                                 СПРАВКА

о лицах, являющихся членами коллегиального исполнительного органа, лице,

    исполняющем функции единоличного исполнительного органа, главном

              бухгалтере предприятия хлебопекарной промышленности

_________________________________________________________________________

  (наименование предприятия хлебопекарной промышленности - юридического

                                     лица)

1.	Сведения о лицах, являющихся членами коллегиального исполнительного органа*
1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - в случае его наличия)
1.2.	Дата и место рождения
1.3.	Наименование должности (при наличии)
N.
N.
2.	Сведения о лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа
2.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - в случае его наличия)
2.2.	Дата и место рождения
2.3.	Наименование должности
3.	Сведения о главном бухгалтере*
3.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - в случае его наличия)
3.2.	Дата и место рождения
3.3.	Наименование должности

Руководитель юридического лица:

________________________________ __________ _____________________________

(должность, уполномоченное лицо) (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                          м.п.**              (последнее - в случае его

                                                       наличия)

_____________________

* В случае отсутствия лиц, являющихся членами коллегиального    органа, и

(или) главного бухгалтера у предприятия хлебопекарной    промышленности -

юридического лица, в соответствующих графах ставятся прочерки "-".

** При наличии печати    у юридического    лица,    созданного    в форме

хозяйственного общества.

                            Оборотная сторона

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  своё  согласие  на  обработку оператором моих

персональных  данных:  фамилии,  имени,  отчества (при наличии отчества),

даты  и  места  рождения,  наименования  должности  (далее  -  согласие),

Министерством  агропромышленного комплекса и развития сельских территорий

Ульяновской    области,   расположенным  по  адресу:  г.  Ульяновск,  ул.

Радищева, д. 5 (далее - Оператор).

     Согласие  даётся  мною  для проверки Оператором наличия (отсутствия)

сведений    обо    мне    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  в  целях

предоставления ________________________________________________ субсидии.

                    (наименование предприятия хлебопекарной

                      промышленности - юридического лица)

     Согласие  предоставляется на осуществление действий, включающих (без

ограничения):   сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передачу,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение,  а  также осуществление любых

иных    действий    с   моими  персональными  данными  в  соответствии  с

законодательством.

     Обработка    персональных  данных  будет  осуществляться  следующими

способами:    в    информационных    системах    персональных   данных  с

использованием  средств  автоматизации  и (или) без использования средств

автоматизации.

     Оставляю    за   собой  право  отозвать  своё  согласие  посредством

составления  соответствующего письменного документа, который направляется

в  адрес  Оператора  по  почте заказным письмом с уведомлением о вручении

либо  вручается  лично  под  расписку  представителю  Оператора. В случае

моего  письменного  заявления  об  отзыве  настоящего  согласия, Оператор

обязан прекратить их обработку.

     Согласие дано сроком на 3 года.

1. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)

2. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)

3. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)

4. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)

5. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)

N. ___________ ____________ _____________________________________________

      (дата)    (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - в

                                            случае его наличия)