Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство, внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока действия
разрешения на строительство"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"___" __________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешения на строительство органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца(ев).

I. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице (в случае, если застройщиком является физическое лицо):
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщиком является индивидуальный предприниматель)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

II. Сведения о разрешении на строительство

N п/п	Орган (организация), выдавший (выдавшая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / в региональной информационной системе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: __________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________ ___________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
указывается один из перечисленных способов

(подпись)				(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))