Приложение. Заявление о выплате денежной компенсации взамен бесплатного горячего питания

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в приложении приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате обучающимся с ограниченными

возможностями здоровья краевых государственных

профессиональных образовательных организаций

денежной компенсации взамен бесплатного

горячего питания (горячего завтрака и горячего обеда)

                             Руководителю _______________________________

                             ____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

                             ____________________________________________

                                    (инициалы, фамилия руководителя)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              обучающегося с ограниченными возможностями

                                 здоровья /родителя (иного законного

                              представителя) обучающегося с ограниченными

                                возможностями здоровья /представителя

                               обучающегося с ограниченными возможностями

                                здоровья или одного из родителей (иного

                                 законного представителя), действующего

                                       на основании доверенности)

                            Заявление

              о выплате денежной компенсации взамен

                  бесплатного горячего питания

     1. Сведения  об обучающемся  с ограниченными возможностями здоровья:

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося

              с ограниченными возможностями здоровья)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

              серия и номер документа, дата выдачи,

                 наименование выдавшего органа)

     2.  Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося с

ограниченными возможностями здоровья: ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                    (дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия и номер документа,

________________________________________________________________________,

              дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3.    Сведения    о    представителе  обучающегося  с  ограниченными

возможностями    здоровья   или  одного  из  родителей  (иного  законного

представителя), действующего на основании доверенности):

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________

                номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Прошу назначить денежную компенсацию взамен бесплатного горячего

питания _________________________________________________________________

                          (с какого периода)

     5.  Основания для назначения денежной компенсации взамен бесплатного

питания (нужное отметить знаком "V"):

     при    прохождении    учебной    или   производственной  практики  в

организациях;

     при  наличии  хронических  заболеваний,  при  которых по медицинским

показаниям требуется специальное (диетическое) питание.

     6.  Денежную  компенсацию  взамен бесплатного горячего питания прошу

перечислить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи: ______________________________________________ (номер и адрес отделения почтовой связи)
	на счет, открытый в российской кредитной организации: _________________________ __________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     7.  Уведомление  о  принятом  решении о выплате, об отказе в выплате

денежной  компенсации  взамен бесплатного горячего питания либо о расчете

размера   части  средств,  подлежащих  возврату  в  краевой  бюджет,  или

прекращении выплаты денежной компенсации прошу направить:

     по адресу: ___________________________________________________,

                             (почтовый адрес)

     на адрес электронной почты: ___________________________________

                                       (адрес электронной почты)

     8. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________

_____________     _______________________________________________________

    (дата)         (подпись обучающегося с ограниченными возможностями

                    здоровья /родителя (иного законного представителя)

                       обучающегося с ограниченными возможностями

                    здоровья/представителя обучающегося с ограниченными

                      возможностями здоровья или одного из родителей

                       (иных законных представителей), действующего

                               на основании доверенности)

     10.  Информация  об  открытии Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся   с  ограниченными  возможностями  здоровья  индивидуального

лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении обучающегося с ограниченными возможностями здоровья открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося с ограниченными возможностями здоровья не открыт индивидуальный лицевой счет

________________              ___________________________________________

       (дата)                          (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", выражаю согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес образовательной организации)

_________________________________________________________________________

на  обработку  персональных  данных,  указанных  в настоящем заявлении, а

также документах, представленных с настоящим заявлением.

_____________  __________________________________________________________

   (дата)         (подпись обучающегося с ограниченными возможностями

                   здоровья /родителя (иного законного представителя)

                      обучающегося с ограниченными возможностями

                   здоровья/представителя обучающегося с ограниченными

                    возможностями здоровья или одного из родителей

                      (иных законных представителей) обучающегося

                        с ограниченными возможностями здоровья,

                        действующего на основании доверенности)

     То  есть  на  совершение  любых действий (операций) или совокупности

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или  без  использования  таких  средств  с персональными данными, включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано    на   основании  личного  письменного  заявления  заявителя  в

произвольной форме.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  образовательной  организацией  заявления в письменной форме об

отзыве настоящего согласия.

_____________    ________________________________________________________

   (дата)         (подпись обучающегося с ограниченными возможностями

                    здоровья /родителя (иного законного представителя)

                       обучающегося с ограниченными возможностями

                    здоровья/представителя обучающегося с ограниченными

                      возможностями здоровья или одного из родителей

                       (иных законных представителей) обучающегося

                         с ограниченными возможностями здоровья,

                         действующего на основании доверенности)