Приложение N 1. Заявка о признании факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Костромской области
государственной услуги "Установление
факта открытия месторождения
общераспространенных полезных
ископаемых на основании решения
комиссии по установлению факта открытия
месторождений общераспространенных
полезных ископаемых"

                                                                    ФОРМА

Фирменный бланк                        В департамент природных ресурсов и

или угловой штамп                      охраны окружающей среды

заявителя                              Костромской области

(при наличии)                          от _______________________________

                                          (наименование юридического лица

                                       __________________________________

                                           (Ф.И.О. физического лица),

                                       __________________________________

                                             адрес, телефон, факс)

                              ЗАЯВКА

    Прошу   признать  факт  открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых _____________________________________________________

                               (наименование месторождения

_________________________________________________________________________

   полезных ископаемых, в отношении которого устанавливается факт его

                             открытия,

_________________________________________________________________________

                    вид (виды) полезного ископаемого)

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая

  форма, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, основной

     государственный регистрационный номер, идентификационный номер

    налогоплательщика, для индивидуального предпринимателя - фамилия,

   имя, отчество (при наличии), адрес электронной почты (при наличии),

     почтовый адрес, основной государственный регистрационный номер

        индивидуального предпринимателя, идентификационный номер

     налогоплательщика, а для иностранного лица - в соответствии с

    законодательством соответствующего иностранного государства аналог

     идентификационного номера налогоплательщика, подтверждающие его

        соответствие требованиям, предъявляемым законодательством

    Российской Федерации о недрах к пользователям недр в соответствии

     со статьей 9 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992 года

                         N 2395-1 "О недрах")

    Реквизиты лицензии на пользование  участком  недр  для геологического

изучения   недр,  включающего  поиски  и  оценку  месторождений  полезных

ископаемых, на котором открыто месторождение полезных ископаемых:

________________________________________________________________________.

                     (серия, номер, дата выдачи)

    Номер   и  дата   заключения  экспертизы  проектной  документации  на

осуществление  геологического  изучения  недр,  включая  поиски  и оценку

месторождений   полезных   ископаемых,   проводимой   в  соответствии  со

статьей 36.1 Закона Российской Федерации от 21 февраля 1992 года N 2395-1

"О недрах": ____________________________________________________________.

                            (номер, дата документа)

    Регистрационный   номер   работ  по  геологическому  изучению  недр в

государственном   реестре   работ  по   геологическому   изучению   недр,

предусмотренном  статьей 28  Закона  Российской Федерации  от  21 февраля

1992 года   N 2395-1   "О  недрах",  по   результатам   которых   открыто

месторождение полезных ископаемых: _____________________________________.

                                          (регистрационный номер)

    Реквизиты  заключения  государственной  экспертизы  запасов  полезных

ископаемых и подземных вод, геологической информации о  предоставляемых в

пользование  участках  недр, предусмотренной статьей 29 Закона Российской

Федерации от 21 февраля 1992 года N 2395-1 "О недрах":

________________________________________________________________________.

                      (номер, дата документа)

    Сведения о необходимости выдачи свидетельства об  установлении  факта

открытия месторождения полезных ископаемых на бумажном носителе:

________________________________________________________________________.

   (указать "имеется необходимость" или "необходимость отсутствует")

    Опись прилагаемых документов и сведений: ____________________________

                                              (указывается весь перечень

________________________________________________________________________.

              документов и сведений, приложенных к заявке)

"___" ___________ 20__ года

    (дата подачи заявки)

_________________________/_______________________________________________

   (подпись заявителя)            (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

    Я <*> ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя и отчество (при наличии))

даю согласие ___________________________________________________________,

                      (наименование уполномоченного органа)

в соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных  данных в

целях   оказания  государственной  услуги  "Установление  факта  открытия

месторождения   общераспространенных  полезных  ископаемых   на основании

решения   комиссии   по   установлению   факта   открытия   месторождений

общераспространенных   полезных  ископаемых",  а  именно  на   совершение

действий,  предусмотренных  пунктом 3  статьи 3  Федерального  закона  от

27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  со  сведениями,

представленными мной в

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

для   установления   факта  открытия  месторождения  общераспространенных

полезных ископаемых.

    Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых  в  соответствии с  законодательством Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(-а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

------------------------------

<*> Согласие на обработку  персональных  данных дается в случае обращения

за предоставлением  государственной  услуги  представителем  юридического

лица, действующим  по  доверенности, индивидуальным предпринимателем, его

представителем.