Приложение N 20. Форма заявления об отзыве заявления о внесении изменений в реестр лицензий до принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11

Форма

Заявление
об отзыве заявления о внесении изменений в реестр лицензий до принятия решения о предоставлении лицензии или об отказе в ее предоставлении

Прошу отозвать заявление на внесение изменений в реестр лицензий на медицинскую деятельность, регистрационный N _____ от "____" ___________ 20____ г.

(указываются регистрационный номер и дата заявления)

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1	2	3
1	Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) *
2	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) *
3	Адрес места осуществления деятельности *
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРН ИП) *
5	Индивидуальный номер налогоплательщика *
6	Сведения о заявителе: Ф.И.О., место регистрации
7	Контактный телефон, адрес электронной почты

_____________________________

* Заполняется не менее двух строк.

** Нужное указать.

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

___________ (подпись) "___" __________ 20___ г.

М.П. (при наличии)