Приложение N 14. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 28 февраля 2022 г. N 11

Форма

Регистрационный номер: _________________	от _____________________
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1. Заявитель
1.1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
1.3	Фирменное наименование (при наличии)
1.4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя, по которому он зарегистрирован (с указанием почтового индекса)
1.5	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" **
	Номер записи аккредитации
	Дата аккредитации
	Код причины постановки на учет
1.6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН ________________, выдан
			(наименование органа, выдавшего документ)
		дата выдачи _________
1.7	Основной государственный регистрационный номер юридического лица; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя	ОГРН _______
1.8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства или листа записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП)	выдан
			(наименование органа, выдавшего документ)
		дата выдачи _________
1.9	Адрес места осуществления медицинской деятельности и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	заполняется согласно приложению 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2. Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
2.1	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	___________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (вид права) ___________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ___________________________ (номер государственной регистрации права) __________________________ (дата государственной регистрации права)
2.2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	___________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (регистрационный номер и дата документа) ___________________________ (серия и номер бланка)
3. Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
3.1	Наличие регистрации в федеральном реестре медицинских организаций и федеральном регистре медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	_________________________ дата регистрации
3.2	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении 2 к настоящему заявлению
3.3	Сведения о наличии у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)	сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с заявляемыми работами и оказываемыми услугами по специальностям в соответствии с приложением 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
4	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	_________________________ (контактный телефон) _________________________ (адрес электронной почты)
5	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_________________________ (контактный телефон) _________________________ Ф.И.О. _________________________ (адрес электронной почты)
6	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ***. В форме электронного документа ***
7	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	Не требуется ***. В форме электронного документа ***
** Для иностранных юридических лиц - участников проекта международного медицинского кластера указываются сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
*** Нужное указать

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов.

Полноту и достоверность содержащихся в указанном заявлении и документах (сведений) подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" __________ 20___ года
	М.П. (при наличии)	(подпись)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.