Приложение. Сведения о работах, услугах, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия не указанных в лицензии

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую
деятельность на те виды работ,
услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности,
в отношении которых соответствие
соискателя лицензии
лицензионным требованиям было
подтверждено в ходе оценки
соответствия

Сведения
о работах, услугах, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия не указанных в лицензии,

(наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

___________________ "___" ________ 20___ года

(подпись)

М.П. (при наличии)