Приложение 1. Формы заявлений на предоставление (выплате компенсации стоимости) государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту Министерства
социального благополучия и семейной политики
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление отдельным категориям
неработающих граждан, проживающих в
Камчатском крае, меры социальной поддержки по
предоставлению санаторно-курортного лечения"

Форма заявления

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр
по выплате государственных
и социальных пособий"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства по адресу:
__________________________________
(населенный пункт)
ул. _______________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу:
__________________________________
(населенный пункт)
ул. _______________, д. _____, кв. _____,
телефон сотовый ______________________
телефон домашний ____________________

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение по категории

________________________________________________________________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

не работаю и иную трудовую деятельность не осуществляю с ___ ____________ ___ г. по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь либо являлся (являлась) с ___ ____________ ___ по ___ ____________ ___;

приемным родителем не являюсь либо являлся (являлась) с ___ ____________ ___ г. по ___ ____________ ___ г.;

получаю страховую пенсию по старости в органах Пенсионного фонда РФ (кроме категорий: участники ВОВ, УТФ, "Дети войны", реабилитированные, репрессированные);

не имею права на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством (кроме категорий: участники ВОВ, УТФ);

ранее путёвку на санаторно-курортное лечение не получал(а)/получал(а) в ______ году.

ранее компенсацию стоимости путевки не получал(а)/ получал(а) в ______ году.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право предоставления санаторно-курортного лечения (осуществление работы и (или) иной деятельности, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию; возникновение права на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством; изменение места жительства; изменение ФИО; выезд на постоянное место жительства за пределы Камчатского края) _________________.

(подпись заявителя)

Предупрежден(а), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения путевки на санаторно-курортное лечение, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации на ___ л. в 1 экз.

2. Копия трудовой книжки либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, на ___ л. в 1 экз.

3. Копия пенсионного удостоверения (при наличии) или справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз.

4. Справка для получения путевки по форме N 070/у на ___ л. в 1 экз.

5. Копия удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для граждан, отнесенных к категории: участник ВОВ, участник трудового фронта на ____ л. в 1 экз.

6. Копия справки о реабилитации либо справки о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий (для граждан, отнесенных к данной категории) на ____ л. в 1 экз.

7. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае обращения с заявлением о предоставлении путевки представителя гражданина) на ___ л. в 1 экз.

8. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества) гражданина (при наличии) на ____ л. в 1 экз.

"___" ____________ 20 ____г. _____________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист _______________________________

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 ____г. _______________________

(подпись специалиста)

Форма 2

Заявление

Прошу выплатить компенсацию стоимости путевки на санаторно-курортное лечение по категории

_________________________________________________________________________________

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ________ либо через кредитную организацию ____________________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

N _____________/ _______________ на мой лицевой счет N ______________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

не работаю и иную трудовую деятельность не осуществляю с ___ ____________ ___ г. по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь либо являлся (являлась) с ___ ____________ ___ по ___ ____________ ___;

ранее компенсацию стоимости путевки не получал(а)/ получал(а) в ______ году.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право предоставления санаторно-курортиого лечения (осуществление работы и (или) иной деятельности, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию; возникновение права на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством; изменение места жительства; изменение ФИО; выезд на постоянное место жительства за пределы Камчатского края) __________________.

(подпись заявителя)

Предупреждена), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения компенсации стоимости путевки на санаторно-курортное лечение, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации на ___ л. в 1 экз.

3. Копия пенсионного удостоверения (при наличии) или справки (сведений) о назначении пенсии на ___ л. в 1 экз.

4. Копия удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для граждан, отнесенных к категории: участник ВОВ, участник трудового фронта,) на ___ л. в 1 экз.

5. Копия справки о реабилитации либо справки о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий (для граждан, отнесенных к данной категории) на ___ л. в 1 экз.

6. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества) гражданина (при наличии) на ___ л. в 1 экз.

7. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае обращения с заявлением о предоставлении компенсации стоимости путевки представителя гражданина) на ___ л. в 1 экз.

8. Оригинал документа, подтверждающего факт пребывания в санаторно-курортной организации на ___ л. в 1 экз.

9. Оригинал документа, подтверждающего оплату путевки на ___ л. в 1 экз.