Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства или дачного хозяйства

Приложение N 1

                                          Главе Фаленского муниципального

                                                                   округа

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел.: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок в собственность  бесплатно  для

_________________________________________________________________________

             (для индивидуального жилищного строительства,

                  ведения личного подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

 (приусадебный земельный участок) или дачного хозяйства (нужное указать))

     Я, _________________________________________________________,

даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных  в  целях  и  объеме,   необходимых   для

предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата и время представления заявления: ___________________________________

                                                (подпись заявителя)

Способ получения результата муниципальной услуги: _______________________

                                                        (лично)

Должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись.

_________________________________________________________________________

Зарегистрировано под номером ________________

______________________ __________________________________________________

  (подпись заявителя)            (фамилия, имя, отчество заявителя)