Приложение N 2. Аттестационный лист специалиста

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                   АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании ______________________________________________

3.1. Сведения о последнем дополнительном профессиональном образовании

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла курса обучения (N свидетельства о повышении квалификации, N сертификата специалиста, дата выдачи)

4. Сведения о трудовой деятельности

с ______________ по ______________ ______________________________________

                                    (должность, наименование организации,

                                              местонахождение)

Подпись работника кадровой службы

и печать отдела кадров организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях - ___ лет.

6. Наименование   специальности   (должности),  по   которой   проводится

аттестация для получения квалификационной категории, ____________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.

8. Сведения об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности

(должности), по которой проводится аттестация, __________________________

9. Сведения   об   имеющихся   квалификационных    категориях   по   иным

специальностям (должностям) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях ______________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) _____________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах ________________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________________

14. Место работы и рабочий телефон ______________________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией ________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________________

17. Характеристика на специалиста:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя и печать организации,  работником  которой  является

специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении ___________________ квалификационную(-ой)

                             (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________

                                            (наименование специальности

                                                   (должности))

"___" ___________ 20__ г. N _________

Ответственный секретарь

Экспертной группы        _________ ______________________________________

                         (подпись) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)