Приложение N 1. Чек-лист (на взрослого)

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения
города Севастополя
от 24.02.2022 N 188

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Чек-лист (на взрослого) Данные о гражданине, обративши в Пункт медицинского осмотра города Севастополя Копия свидетельства о рождении, копия паспорта, копия паспорта законного представителя (прилагаются) Контактный телефон, место проживания в Севастополе
Дата и время обращения в Пункт медицинского осмотра - ______________________________
ФИО
N медицинской карты	Да N
	нет
Дата рождения
Пол
Масса тела в килограммах, рост в см
Сведения о прививках	ДА (указать когда и какие) ______________________________________________________
	НЕТ
Эпидокружение	Дата прибытия с другой территории (указать откуда, когда, каким видом транспорта) ___________________________________________________ ___________________________________________________ Контакты с инфекционными больными: ДА (нужное подчеркнуть, указать дату контакта) _______________________________ НЕТ
Трудоспособность	ДА
	НЕТ
Анамнез	Отразить информацию о наличии у гражданина хронического заболевания (выделить): - сахарный диабет: ДА НЕТ - онкологическое заболевание: ДА НЕТ - перенесенный ОНМК: ДА, в каком году ________________ НЕТ - перенесенный ОИМ: ДА, в каком году _________________ НЕТ - системные заболевания: ДА (указать какие) ___________________________________________________ НЕТ - бронхиальная астма: ДА НЕТ - ХОБЛ: ДА НЕТ - заболевания ЖКТ: ДА НЕТ - вирусные гепатиты: ДА, указать какой _______________, в каком году ______________ НЕТ - туберкулез: ДА ___________________________________, НЕТ - ВИЧ: ДА, указать с какого года ______________________ НЕТ Диагноз, с какого времени, какое лечение получает постоянно, наличие лекарственных средств и в каком количестве:
При наличии хронического заболевания	- направлен на консультацию к профильному специалисту, указать к какому ______________________________________ - направлен на госпитализацию, указать куда _____________________________________________________
ПЦР	Дата проведения исследования:
ВИЧ	Дата проведения исследования:

Подпись исполнителя,

Дата