Приложение N 10. Заявление об отказе от направления для зачисления в образовательную организацию

Приложение N 10
к административному регламенту

                          Форма заявления

               об отказе от направления для зачисления

                    в образовательную организацию

     _______________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 (об отказе от направления для зачисления в образовательную организацию)

     Я, _________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка

отказываюсь от направления N__ выданного мне для зачисления моего ребенка

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, дата рождения ребенка)

в образовательную организацию: __________________________________________

                         (организация, в которую было выдано направление)

для зачисления с ________________________________________________________

                               (дата, указанная в направлении)

     Мне  разъяснено,  что  мое  заявление  будет  поставлено на учет для

зачисления    в  указанные  в  заявлении  образовательные  организации  в

следующем учебном году.

     Дата заполнения заявления __________________________________________

     Подпись родителя (законного представителя) _________________________

                                                   расшифровка подписи