Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему в муниципальные образовательные
организации, реализующие дополнительные
общеобразовательные программы, а также
программы спортивной подготовки

                                  В _____________________________________

                                          (наименование организации)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           заявителя полностью)

                                  Адрес места жительства и (или)

                                  адрес места пребывания

                                  заявителя: ____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________.

                                  Телефон заявителя дом.

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон заявителя сот.

                                  ______________________________________.

                                  Адрес электронной почты заявителя

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________.

Заявление

 Прошу зачислить моего ребенка

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

 на обучение по общеобразовательной дополнительной программе и спортивной

 подготовки

 ________________________________________________________________________

                         (наименование программы)

 Дата рождения ребенка _________________________________________________.

                                 (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении ____________

 ________________________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка __________

 _______________________________________________________________________.

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

 /-\

 | |  в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг

 \-/  Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в многофункциональном центре предоставления государственных

 \-/  и муниципальных услуг Республики Татарстан;

 /-\

 | |  в Исполкоме

 \-/

      ________________                     _____________

           (дата)                            (подпись)