Приложение N 2. Заявление на оформление охранного обязательства на памятник природы республиканского значения

Приложение N 2
к Порядку обеспечения особой охраны
памятников природы республиканского
значения

Форма

                                              Министру природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на оформление охранного обязательства на памятник

                   природы республиканского значения

Заявитель _______________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес ___________________________________________________________________

                      (юридический, почтовый, электронный)

_________________________________________________________________________

Серия,  номер  паспорта,  кем  и  когда   выдан  (для  физических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Расчетный счет организации, корреспондентский счет банка, БИК банка  (для

юридических лиц) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов  на

земельный участок _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадь _______, описание местоположения и границ территории, находящейся

в ведении заявителя: ____________________________________________________

                        (муниципальный район, лесничество, участковое

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      лесничество, квартал, выдел, участок водного объекта и т.д.)

Готов принять на себя  обязательства по  обеспечению режима особой охраны

памят