Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации города Ялта Республики
Крым по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"

                           Согласие

                на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _________________ N______________,

                                  (вид документа)

выдан ____________________________________________________________,

                             (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________,

даю свое согласие ________________________________________________,

                      (кому, указать организацию)

на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных  данных  Субъекта

исключительно в целях ____________________________________________.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- паспортные данные;

- контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания;

- адрес размещения офиса;

- прочие.

3.  Субъект  дает  согласие   на   обработку     Оператором своих

персональных данных, то есть совершение, в  том  числе  следующих

действий:  обработку(включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,   изменение),   использование,

обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных  данных),

при этом общее описание вышеуказанных способов  обработки  данных

приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ,  а

также на передачу такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,

установленных  нормативными  документами  вышестоящих   органов и

законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие  может  быть  отозвано  Субъектом  в  любой

момент   по   соглашению   сторон.   В   случае    неправомерного

использования  предоставленных   данных   соглашение   отзывается

письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект  по  письменному  запросу  имеет  право  на  получение

информации,  касающейся  обработки  его  персональных   данных (в

соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27 июня

2006 года N 152-ФЗ).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",   права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ____________20__ г.   ________________    __________________

                               Подпись               ФИО