Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к Регламенту
N |
администрация ___________ муниципального образования |
||||||
1. |
Заявитель |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) |
контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) |
||
|
физическое лицо (гражданин) |
|
|
|
|||
|
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) |
|
|
|
|||
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _____________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки)) | |||||||
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
| |||||||
2. |
Подпись заявителя (представителя заявителя): |
Дата: |
|||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
||||||
3. |
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
Дата: |
|||||
_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.