Приложение N 10. Протокол инструментального обследования

Приложение N 10
к постановлению администрации
Тернейского муниципального округа
от 12.05.2022 N 474

                                 Протокол

                       инструментального обследования

_________________________________________________________________________

 (указывается  наименование  контрольного  (надзорного) органа) и при

               необходимости его территориального органа)

"__" _______________ г.

         (дата)

_________________________________________________________________________

                       (место составления протокола)

1. Вид муниципального контроля __________________________________________

наименование   вида  муниципального  контроля  в  соответствии  с  единым

реестром видов муниципального контроля

2. Инструментальное обследование проведено: _____________________________

(указываются   фамилии,  имена,   отчества   (при   наличии),   должности

специалиста,   уполномоченного  на  проведение  контрольных   (надзорных)

мероприятий и  которое провело инструментальное обследование  и  имеющего

допуск к работе  на специальном оборудовании,  использованию  технических

приборов,   привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к    работе на

специальном оборудовании, использованию технических приборов))

3.  Подтверждение   допуска   должностного   лица,     уполномоченного на

проведение контрольного мероприятия,  специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов: _______________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении: _________________

(указываются идентифицирующие  признаки предмета (предметов), в отношении

которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное  обследование проведено с  использованием  следующего

(следующих)  специального оборудования /  технических  приборов  (указать

нужное): ________________________________________________________________

6.  В  ходе   инструментального  обследования  была  применена  следующая

методика (методики): ____________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут  следующий

результат: ______________________________________________________________

(результат  инструментального  обследования  описывается  с  обязательным

указанием:   нормируемого  значения  (значений)  показателей,  подлежащих

контролю при  проведении инструментального обследования,  и  фактического

значения  (значений)   показателей,  полученного   при   инструментальном

обследовании, выводами  о соответствии (несоответствии) этих  показателей

установленным нормам,  а также иными сведениями,  имеющими  значение  для

оценки результатов инструментального обследования)

8. Контролируемые лица: _________________________________________________

(указываются   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)    гражданина или

наименование  организации, их  индивидуальные  номера  налогоплательщика,

адрес   организации    (ее   филиалов,   представительств,   обособленных

структурных  подразделений), ответственных за  соответствие  обязательным

требованиям  объекта контроля, в отношении которого проведены  контрольно

(надзорное) мероприятие)

______________________________________________ _______________

  (должность, фамилия, инициалы специалиста       (подпись)

проводившего контрольно (надзорное) мероприятие)