Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним, достигшим
возраста 16 лет

Форма

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа местного

                                                самоуправления)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     Адрес места жительства и (или) адрес

                                     места пребывания заявителя: ________

                                     ____________________________________

                                     Телефон заявителя

                                     ____________________________________

                                     Адрес электронной почты заявителя

                                     ____________________________________

                                заявление

      Прошу  разрешить  мне  до  достижения  возраста    восемнадцати лет

 вступить в брак с гр.  ________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

                             проживающим(-ей)

 дата рождения __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 паспорт выдан (когда, кем) _____________________________________________

 по причине _____________________________________________________________

    __________                ______________(_____________________)

     (дата)                     (подпись)         (Ф.И.О.)

 Прошу разрешить мне вступить в брак с гр. ______________________________

 до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

 Дата рождения _________________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

                             проживающий(-ая)

 ________________________________________________________________________

                        паспорт выдан (когда, кем)

 Реквизиты актовой записи о рождении:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении

 ________________________________________________________________________

      Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

  /-\

  \-/ в личный кабинет  Портала  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в  многофункциональном  центре  предоставления    государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

  /-\

  \-/ в   орган   опеки   и   попечительства     Исполнительного комитета

 Чистопольского муниципального района.

 ___________                             _____________(________________)

   (дата)                                  (подпись)      (Ф.И.О.)