Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приему в муниципальные
образовательные организации,
реализующие дополнительные
общеобразовательные программы, а
также программы спортивной
подготовки

                                     В

                                     ____________________________________

                                           (наименование организации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                              заявителя полностью)

                                     Адрес места жительства и (или)

                                     адрес места пребывания заявителя:

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     Телефон заявителя дом.

                                     ___________________________________

                                     Телефон заявителя сот.

                                     ___________________________________

                                     Адрес электронной почты заявителя

                                     ___________________________________

                                Заявление

 Прошу зачислить моего ребенка __________________________________________

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью)

 на обучение по общеобразовательной дополнительной программе ____________

 ________________________________________________________________________

                         (наименование программы)

 Дата рождения ребенка _________________________________________________.

                                  (число, месяц, год рождения)

 Место рождения ребенка _________________________________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении ребенка:

 N актовой записи ______________________________________________________,

 Дата выдачи актовой записи ____________________________________________,

 Место государственной регистрации актовой записи о рождении

 ________________________________________________________________________

 СНИЛС __________________________________________________________________

 Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

 _______________________________________________________________________.

       Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

   /-\

   \-/ в  личный   кабинет Портала  государственных и муниципальных услуг

 Республики Татарстан;

   /-\

   \-/ в многофункциональном центре предоставления      государственных и

 муниципальных услуг Республики Татарстан;

   /-\

   \-/ в Органе.

           ____________                  ________________

             (дата)                        (подпись)