Раздел I

I. В связи с (нужное указать):

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) **
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации: ___________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации: ___________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет ___________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет ___________________
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ N ______________________________________
10.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется в случае изменения адреса при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	Орган, принявший решение: _______________ Реквизиты документа: ____________________
12.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	* в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности * в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1.	Адреса, по которым прекращена деятельность и дата, с которой она фактически прекращена, (заполняется в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности) или в случае прекращения выполнения определенных видов работ (услуг)	Адрес (указать почтовый индекс): Дата фактического прекращения деятельности: Наименование видов работ (услуг), выполнение которых прекращается: Дата прекращения выполнения работ (услуг):
13.2.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)	Адрес места осуществления деятельности: Виды работ (услуг), наименования которых изменены (в соответствии с приказом Минздрава России от 19 августа 2021 года N 866н и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации)
14.	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)
15.	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
16.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
17.	Форма получения уведомления об отказе во внесении изменений в реестр лицензий	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
18.	Форма получения выписки из реестра лицензий	* Не требуется; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью