Раздел I

I. В связи с (нужное указать):

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

* изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;

* прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) **
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации: ___________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации: ___________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет ___________________	Выдан ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет ___________________
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ N ______________________________________
10.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется в случае изменения адреса при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	Орган, принявший решение: _______________ Реквизиты документа: ____________________
12.	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	* в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности * в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность