Приложение 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение 11
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении форм документов,
используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") * по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказом управления здравоохранения Липецкой области от ___________ 20__ г. N ________ и на основании заявления лицензиата о прекращении медицинской деятельности от ______________ 20__ г. регистрационный входящий N ________________________________________________ прекратить с _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________________________ от _____________________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Начальник управления здравоохранения

Липецкой области _____________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________________________________

(Ф.И.О., телефон)

------------------------------

* _{Далее - медицинская деятельность.}