Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение 4
к приказууправления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении форм документов,
используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")"

Регистрационный номер

___________________________________

от ______________

заполняется управлением

здравоохранения Липецкой области

В управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

N	Требуемые сведения	Сведения, представленные заявителем
1.	Наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя; адрес места жительства физического лица (указать почтовый индекс)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП) Данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Номер телефона, адрес электронной почты
6.	Форма получения заявителем уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление медицинской деятельности N ___________________________ от "__" ____________ 20__ г., предоставленной _________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя; ФИО физического лица)

"__" ______________ 20__ г.	(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
	М.П. (при наличии)

------------------------------

* _{Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.}

* _{Нужное указать.}