Приложение N 3. Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о
предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности

Реквизиты
регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата и срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)