Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ______________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Номер, дата и срок действия регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"__" ____________ 20__ г. _____________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.