Приложение N 1. Сведения о новом адресе места осуществления медицинской деятельности

Приложение N 1
к заявлению о внесении
изменений в реестр
лицензий на осуществление
медицинской деятельности

Сведения
о новом адресе места осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________________________

(указать адрес места осуществления деятельности (указать почтовый индекс))

Перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг для осуществления медицинской деятельности ¹

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги) в соответствии классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 года N 866н)
1	2
	1. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: - при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: - 2. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: - при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: - при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: - при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях по: - 3. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по: - при оказании скорой специализированной медицинской помощи вне медицинской организации (в том числе выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи), по: - при оказании скорой медицинской помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании скорой специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях отделения экстренной медицинской помощи) по: - 4. При оказании паллиативной медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях по: - при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях по: - 5. При оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении организуются и выполняются работы (услуги) по: - 6. При трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей организуются и выполняются следующие работы (услуги): - 7. При обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: - 8. при проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: - 9. при проведении медицинских осмотров организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: - 10. при проведении медицинских освидетельствований организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: -

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

------------------------------

¹_{указываются только заявляемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности}