Раздел II

II. В связи с (нужное указать):

* изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

* изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации _______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата государственной регистрации _______________________________
9.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности. Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности Приложение N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
10.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 года N 852 (далее - Положение о лицензировании), и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
10.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Наименование органа (организации), выдавшего документ _________________________ Вид права ______________________ Кадастровый (условный) номер объекта права __________________ Дата государственной регистрации права __________________________ Номер государственной регистрации права _________________________
10.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ __________________________ Дата __________________________ Номер _________________________
10.3.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой системы в случаях, предусмотренных пунктами 10 и 12 Положения о лицензировании	- о медицинской организации: - внесены; - не внесены; - о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг): - внесены; - внесены частично; - не внесены; (отметить соответствующий раздел)
10.4.	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы в случаях, предусмотренных пунктами 10 и 12 Положения о лицензировании	- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг): - внесены; - не внесены; (Информация указана в Приложении N 5)
	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 4 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.	Проведение выездной оценки с использованием средств дистанционного взаимодействия	- наличие технической возможности - отсутствие технической возможности
13.	Номер телефона организации и (или) руководителя Адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)
14.	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
15.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
16.	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии	* В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; * На бумажном носителе (направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий (заполняется при необходимости получения выписки из реестра лицензий)	* Не требуется; * В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 3.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

------------------------------

* _{Нужное указать.}

** ^{Заполняется в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".}