Приложение 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение 11
к приказууправления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении форм документов,
используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности"

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказом управления здравоохранения Липецкой области от ______________ 20__ г. N _________ и на основании заявления лицензиата о прекращении фармацевтической деятельности от _________ 20__ г. регистрационный входящий N ________________________________________________ прекратить с ___________________ 20__ г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________________ от _____________________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Начальник управления здравоохранения Липецкой области
		(подпись)		(Ф.И.О.)
Исполнитель
	(Ф.И.О., телефон)