Приложение 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении форм документов,
используемых управлением
здравоохранения Липецкой области
в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности"

Регистрационный номер

__________________________________

от _______________

заполняется управлением

здравоохранения Липецкой области

В управление здравоохранения

Липецкой области

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности N _____________

от "__" ________ 20__ года, предоставленная _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ________
9.	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
10.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

------------------------------

* _{Нужное указать.}

------------------------------

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П. (при наличии)